Rationale: Q fever is a zoonotic infection that may lead to acute or long-term renal injury. Given its rare incidence, Q fever is not often considered on the initial differential diagnosis for glomerular disease which can lead to delays in treatment. This case highlights the importance of avoiding early diagnostic closure and revisiting the differential diagnosis in the setting of an atypical clinical presentation or response to treatment.
Presenting concerns: A 52-year-old female was referred for assessment of possible glomerulonephritis. She described a 3-month history of bilateral lower extremity rash, intermittent knee pain with swelling, and a 2-year history of subjective fevers. Urinalysis showed persistent microscopic hematuria, and her creatinine was elevated at 94 umol/L (baseline 59 umol/L). Her initial investigations included an elevated C-reactive protein (CRP) and rheumatoid factor with a weakly positive anti nuclear antibody (ANA).
Diagnoses: Kidney biopsy was consistent with an immune complex mesangial proliferative glomerulonephritis. Light microscopy showed diffuse global mesangial hypercellularity. Immunofluorescence was positive for trace mesangial IgG and kappa, 1+ IgM, lambda and C1q, and 2+ C3. Electron microscopy showed mesangial electron dense deposits. These findings were felt to be most in keeping with mesangial proliferative lupus nephritis; however, it was acknowledged that clinical and laboratory findings supporting this diagnosis were lacking.
Interventions: Following treatment with oral prednisone her symptoms resolved, and renal function improved. However, she was unable to taper off prednisone completely without her symptoms returning. Additional immunosuppressive therapies were trialed, but she remained steroid dependent with disease flares related to prednisone tapers. Her atypical response to treatment led to consideration of alternative diagnoses, and further investigation revealed positive Q fever serology (phase-I IgG 1:1892, phase II IgG 1:8192, phase-I and -II IgM < 1:16). She was diagnosed with long-term Q fever and was treated with doxycycline and hydroxychloroquine.
Outcomes: She remained on treatment for 2 years. During this time, her symptoms resolved, hematuria disappeared, and her creatinine returned to baseline. Following cessation of therapy, her Q fever IgM titres rose, and she was restarted on doxycycline and hydroxychloroquine indefinitely.
Teaching points: (1) Keeping a broad differential diagnosis in the setting of atypical clinical features or unexpected response to therapy is important for ensuring accurate diagnosis and appropriate treatment. (2) Clinical improvement in relation to immunosuppressive therapy does not preclude an infectious cause of glomerular disease.
Justification: La fièvre Q est une infection zoonotique qui peut entraîner l’insuffisance rénale aiguë ou chronique. D’incidence rare, la fièvre Q n’est généralement pas considérée dans le diagnostic différentiel initial de la glomérulonéphrite, ce qui peut retarder le traitement. Ce cas souligne l’importance d’éviter de poser un diagnostic précoce et d’envisager un diagnostic différentiel lors d’une présentation clinique atypique ou d’une réponse inattendue au traitement.
Présentation du cas: Une femme de 52 ans envoyée pour l’évaluation d’une possible glomérulonéphrite. La patiente disait avoir une éruption cutanée bilatérale des membres inférieurs et une douleur intermittente au genou avec enflure depuis trois mois, ainsi que des épisodes de fièvre subjective au cours des deux dernières années. L’analyze d’urine a révélé une hématurie microscopique persistante et un taux de créatinine élevé à 94 umol/L (59 umol/L initialement). Ses premiers examens ont montré une élévation de la CRP et du facteur rhumatoïde, ainsi qu’un titer d’ANA faiblement positif.
Diagnostic: La biopsie rénale était compatible avec une glomérulonéphrite mésangiale proliférative à complexe immun. La microscopie optique a démontré une hypercellularité mésangiale diffuse globale. L’immunofluorescence des cellules mésangiales a révélé des traces d’IgG, de kappa, d’IgM, de chaînes lambda et de fragments C1q 1+ et de C3 2+. La microscopie électronique a montré des dépôts denses aux électrons en localization mésangiale. Ces résultats ont été jugés comme plus conformes à la néphrite lupique mésangiale proliférative; on a toutefois reconnu que des résultats cliniques et de laboratoire appuyant ce diagnostic faisaient défaut.
Intervention: Après un traitement par prednisone orale, les symptômes de la patiente se sont résorbés et sa fonction rénale s’est améliorée. Il ne lui a toutefois pas été possible de cesser complètement la prednisone sans une réapparition de ses symptômes. D’autres traitements immunosuppresseurs ont été mis à l’essai, mais la patiente est restée dépendante des stéroïdes en raison de poussées de la maladie liées aux réductions de la dose de prednisone. Cette réponse atypique au traitement a mené l’équipe soignante à envisager d’autres diagnostics. Des examens supplémentaires ont révélé une sérologie positive pour la fièvre Q (IgG phase I 1:1892; IgG phase II 1:8192; IgM phase I et II <1:16). La patiente a reçu un diagnostic de fièvre Q chronique et a été traitée avec de la doxycycline et de l’hydroxychloroquine.
Résultats: La patiente a reçu le traitement pendant deux ans au cours desquels ses symptômes se sont résorbés, son taux de créatinine est revenu à la valeur initiale et l’hématurie est disparue. Après l’arrêt du traitement, ses titres d’IgM de fièvre Q ont augmenté et la patiente a dû reprendre indéfiniment le traitement par doxycycline et hydroxychloroquine.
Enseignements tirés: (1) Pour garantir un diagnostic précis et le traitement approprié, il est important d’envisager un diagnostic différentiel étendu en présence de caractéristiques cliniques atypiques ou d’une réponse inattendue au traitement. (2) L’amélioration clinique liée au traitement immunosuppresseur n’exclut pas une étiologie infectieuse de la glomérulonéphrite.
Keywords: AKI (acute kidney injury); Q fever; glomerular diseases; glomerulonephritis; infectious diseases.
© The Author(s) 2022.