Pancreatic carcinoma in the body and on the left side of the mesentericoportal axis is often only detected in late stages owing to unspecific or even missing clinical symptoms. In approximately 20% of the cases, there is already infiltration of the tumour into the surrounding arteries or veins. Despite locally advanced growth, 30% of patients do not have distant metastases and would potentially qualify for local resection. Arterial resections and vascular reconstruction are associated with an almost 9-fold increase in postoperative mortality compared with resections without vascular reconstruction. The Appleby procedure is a complex surgical technique originally developed for advanced gastric cancer. The technique has been further developed for patients with advanced pancreatic body and tail tumours with infiltration of the coeliac trunk (modified Appleby procedure). The advantage of the procedure is that technically, no reconstruction of the resected arteries is required. This is because a natural internal anastomosis in the pancreatic head between the A. mesenterica superior and the A. hepatica via branches of the A. gastroduodenalis is used to maintain liver perfusion and gastric blood flow. However, the surgical procedure is also associated with high morbidity and mortality, with comparably poor oncological results (R0 rates of approximately 60%). Therefore, the procedure was not recommended until a few years ago, and patients were considered inoperable. With developments in neoadjuvant therapy for pancreatic carcinoma, the Appleby procedure is being performed more frequently, with the goal of improving oncological outcomes in the context of multimodal treatment. With developments in robotics in visceral surgery, the previous limitations of minimally invasive pancreatic surgery can be overcome, and significantly more patients may benefit from the advantages of this minimally invasive surgery, such as faster convalescence. The use of robotic surgical techniques allows the extension of minimally invasive techniques into the field of complex vessel resection and reconstruction. In this video contribution, we describe a robot-assisted modified Appleby procedure using the Da Vinci Xi Surgical System in a patient with advanced pancreatic carcinoma of the pancreatic body, after neoadjuvant therapy.
Das Pankreaskarzinom im Bereich des Korpus und linksseitig der mesenterikoportalen Achse wird wegen der unspezifischen oder gar fehlenden klinischen Symptome häufig erst in späten Stadien erkannt, wobei in etwa 20% der Fälle bereits eine Infiltration der umliegenden arteriellen oder venösen Gefäße vorliegt. Trotz eines lokal fortgeschrittenen Wachstums (T4, UICC-Stadium III) weisen 30% der Patienten keine Fernmetastasen auf und würden sich potenziell für eine lokale Resektion qualifizieren. Arterielle Resektionen mit Anastomosierung und Gefäßrekonstruktion sind einschränkend mit einer fast 9-fach erhöhten Mortalität des Eingriffs im Vergleich zu Resektionen ohne Gefäßrekonstruktion verbunden. Die Appleby-Operation stellt eine komplexe Operationstechnik dar, die ursprünglich für das fortgeschrittene Magenkarzinom entwickelt wurde. Die Adaptation der Technik wurde für Patienten mit fortgeschrittenen Pankreaskorpus- und Pankreasschwanztumoren mit einer Infiltration des Truncus coeliacus weiterentwickelt. Der Vorteil der Operation besteht darin, dass technisch keine Rekonstruktion der resezierten Arterien erfolgen muss, da man sich eine natürliche interne Anastomose im Pankreaskopf zwischen der A. mesenterica superior und der A. hepatica über Äste der A. gastroduodenalis zum Erhalt der Leberperfusion und der Magendurchblutung zu Nutze macht. Das Operationsverfahren ist jedoch ebenso mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden mit vergleichbar schlechten onkologischen Ergebnissen (R0-Raten ca. 60%), sodass das Verfahren bis vor einigen Jahren nicht empfohlen wurde und die Patienten als inoperabel galten. Im Zuge der Entwicklung neoadjuvanter Therapieverfahren beim Pankreaskarzinom wird die Appleby-Operation wieder häufiger durchgeführt, da der Bedarf an lokal radikal resezierenden Operationsverfahren und Techniken im Kontext der multimodalen Behandlung gestiegen ist. Im Zuge der derzeitigen Etablierung der Robotik in der Viszeralchirurgie könnten bisherige Limitationen der minimalinvasiven Pankreaschirurgie überwunden werden und deutlich mehr Patienten die Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie – wie eine schnellere Rekonvaleszenz – ermöglicht werden. Der Einsatz robotischer Operationsverfahren ermöglicht die Erweiterung minimalinvasiver Techniken in den Bereich der komplexen Gefäßresektion und Rekonstruktion. Im vorliegenden Videobeitrag beschreiben wir eine robotisch assistierte modifizierte Appleby-Operation mit dem Einsatz des Da Vinci Xi Surgical System bei einer Patientin mit einem fortgeschrittenen Pankreaskorpuskarzinom nach neoadjuvanter Therapie.
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