Objective: To determine the extent to which the community-directed approach used in onchocerciasis control in Africa could effectively and efficiently provide integrated delivery of other health interventions.
Methods: A three-year experimental study was undertaken in 35 health districts from 2005 to 2007 in seven research sites in Cameroon, Nigeria and Uganda. Four trial districts and one comparison district were randomly selected in each site. All districts had established ivermectin treatment programmes, and in the trial districts four other established interventions - vitamin A supplementation, use of insecticide-treated nets, home management of malaria and short-course, directly-observed treatment for tuberculosis patients - were progressively incorporated into a community-directed intervention (CDI) process. At the end of each of the three study years, we performed quantitative evaluations of intervention coverage and provider costs, as well as qualitative assessments of the CDI process.
Findings: With the CDI strategy, significantly higher coverage was achieved than with other delivery approaches for all interventions except for short-course, directly-observed treatment. The coverage of malaria interventions more than doubled. The district-level costs of delivering all five interventions were lower in the CDI districts, but no cost difference was found at the first-line health facility level. Process evaluation showed that: (i) participatory processes were important; (ii) recurrent problems with the supply of intervention materials were a major constraint to implementation; (iii) the communities and community implementers were deeply committed to the CDI process; (iv) community implementers were more motivated by intangible incentives than by external financial incentives.
Conclusion: The CDI strategy, which builds upon the core principles of primary health care, is an effective and efficient model for integrated delivery of appropriate health interventions at the community level in Africa.
الغرض: تحديد مدى فعالية ونجاعة تأثير الأسلوب الموجّه للمجتمع المستخدم في مكافحة العمى النهري في أفريقيا في التقديم المتكامل للتدخلات الصحية الأخرى.
الطريقة: أجريت دراسة استمرت ثلاث سنوات في 35 منطقة صحية من عام 2005 حتى 2007 في سبعة مواقع بحثية في الكاميرون، ونيجيريا، وأوغندا. واختيرت عشوائياً أربع مناطق للتجربة ومنطقة واحدة للمقارنة في كل موقع. وقد أنشأت جميع المناطق برنامج معالجة بدواء إيفرمكتين ivermectin، وفي المناطق التي تخضع للتجربة تأسست تدخلات أخرى – هي: تعزيز فيتامين أ، واستخدام الناموسيات المعالجة بالمبيدات، والتدبير العلاجي المنزلي للملاريا، والمعالجة قصيرة الأمد تحت الإشراف المباشر للسل- وتدريجياً دُمجت هذه الأنشطة في عملية التدخل الموجّه للمجتمع. وفي نهاية كل دراسة استمرت ثلاث سنوات، أجرى الباحثون تقييماً كمياً للتغطية بالتدخل والتكاليف المقدمة، وكذلك تقييماً نوعياً لعملية التدخل الموجّهة للمجتمع.
النتائج: حققت استراتيجية التدخل الموجّه للمجتمع تغطية أعلى مقارنة بأساليب تقديم التدخلات الأخرى باستثناء المعالجة القصيرة الأمد تحت الإشراف المباشر. وازدادت التغطية بتدخلات الملاريا إلى أكثر من الضعف. وكانت تكاليف تقديم التدخلات الخمسة على مستوى المنطقة أقل في المناطق التي طبقت التدخل الموجّه للمجتمع، ولكن لم يُكتَشَف فارقٌ في التكلفة على مستوى المرفق الصحي في الخط الأول. وأظهرت عملية التقييم أن: (1) عملية المشاركة كانت مهمة؛ (2) المشاكل المتكررة الخاصة بإمداد مواد التدخل كانت هي العقبة الكبرى أمام التنفيذ؛ (3) المجتمعات والقائمين بالتنفيذ من المجتمع كانوا ملتزمين التزاماً قوياً بعملية التدخل الموجّه للمجتمع؛ (4) القائمين على التنفيذ من المجتمع كانوا أكثر حماساً بالحوافز المعنوية مقارنة بالحوافز المالية الخارجية.
الاستنتاج: إن استراتيجية التدخل الموجّه للمجتمع، والتي تستند على المبادئ الأساسية للرعاية الصحية الأولية، نموذج فعال وناجع للتقديم المتكامل للتدخلات الصحية الملائمة على الصعيد المجتمعي في أفريقيا.
Objectif: Déterminer dans quelle mesure les approches sous la direction des communautés appliquées dans la lutte contre l'onchocercose en Afrique pourraient efficacement intégrer d'autres interventions sanitaires qu'elles délivreraient ensemble.
Méthodes: Une étude expérimentale sur trois ans a été entreprise de 2005 à 2007 dans 35 districts sanitaires répartis dans sept sites de recherche au Cameroun, au Nigeria et en Ouganda. Sur chaque site, nous avons sélectionné au hasard quatre districts d'étude et un district témoin. Tous les districts disposaient de programmes établis de traitement par l'ivermectine et dans les districts d'étude, quatre interventions – supplémentation en vitamine A, utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide, prise en charge à domicile du paludisme et traitement de courte durée sous surveillance directe pour les patients tuberculeux – ont été progressivement intégrées au processus d'intervention sous directives communautaires (CDI). A la fin de chacune des trois années d'étude, nous avons réalisé des évaluations quantitatives de la couverture par les interventions et des coûts de délivrance, ainsi que des évaluations qualitatives du processus CDI.
Résultats: La couverture obtenue avec la stratégie CDI était significativement plus étendue que celle atteinte avec les autres stratégies de délivrance des interventions, et ceci pour l'ensemble des interventions à l'exception du traitement de courte durée sous surveillance directe. La couverture par les interventions visant le paludisme avait plus que doublé. Les coûts de délivrance des cinq interventions au niveau du district étaient plus bas dans les districts bénéficiant de la CDI, mais aucune différence de coût n'a été relevée au niveau de l'établissement de soins de première ligne. L'évaluation du processus a fait apparaître que : (i) la nature participative des processus était importante ; (ii) des problèmes récurrents d'approvisionnement en matériel d'intervention constituaient un obstacle majeur à la mise en œuvre des interventions ; (iii) les communautés et leurs membres chargés de mettre en œuvre les interventions étaient profondément impliqués dans le processus CDI ; (iv) les membres des communautés chargés de cette mise en œuvre étaient davantage motivés par des incitations non matérielles que par des incitations financières externes.
Conclusion: La stratégie CDI, qui repose sur les principes de base des soins de santé primaire, représente un modèle efficace pour la délivrance intégrée d'interventions sanitaires appropriées au niveau communautaire, en Afrique.
Objetivo: Determinar en qué medida el enfoque de dirección por la comunidad utilizado para combatir la oncocercosis en África podría aprovecharse para implantar efectiva y eficientemente la prestación integrada de otras intervenciones sanitarias.
Métodos: Se llevó a cabo un estudio experimental de tres años en 35 distritos de salud entre 2005 y 2007 en siete lugares del Camerún, Nigeria y Uganda. En cada sitio se seleccionaron al azar cuatro distritos de ensayo y un distrito de comparación. Todos los distritos habían establecido programas de tratamiento con ivermectina, y en los distritos de ensayo se incorporaron progresivamente otras cuatro intervenciones de reconocida eficacia -suplementos de vitamina A, uso de mosquiteros tratados con insecticida, tratamiento domiciliario de la malaria y tratamiento breve bajo observación directa de los pacientes con tuberculosis- en un proceso de intervenciones dirigido por la comunidad (IDC). Al final de cada uno de los tres años de estudio se realizaron evaluaciones cuantitativas de la cobertura de las intervenciones y los costos relacionados con los proveedores, así como evaluaciones cualitativas del proceso de IDC.
Resultados: Mediante la estrategia de IDC se logró una cobertura significativamente mayor que con otras fórmulas de prestación de servicios en todas las intervenciones a excepción del tratamiento breve bajo observación directa. La cobertura de las intervenciones contra la malaria se más que duplicó. Los costos a nivel distrital de la aplicación de las cinco intervenciones fueron inferiores en los distritos de IDC, pero no se hallaron diferencias de costos en el nivel de los servicios de salud de primera línea. La evaluación del proceso reveló que: (i) el aspecto participativo era importante, (ii) los problemas que afectaron reiteradamente al suministro de material de intervención fueron un gran obstáculo para la aplicación; (iii) las comunidades y los ejecutores de cada comunidad mostraron un firme compromiso con el proceso de IDC; y (iv) los ejecutores de las comunidades estaban más motivados por incentivos intangibles que por incentivos financieros externos.
Conclusión: La estrategia de IDC, basada en los principios básicos de la atención primaria, es un modelo eficaz y eficiente para la prestación integrada de determinadas intervenciones sanitarias a nivel comunitario en África.